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・この支援制度は事業者負担金を要します。

・正式なお申込みについては、申請書や決算書等のご提出が必要となります。

・近日中に折り返し連絡を差し上げます。

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当事業の説明を聞きたい

専門家の派遣を希望する ※下記の1～16を記入してください

その他

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希望する連絡方法

電話（会社）

携帯電話

メール

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▼ 専門家派遣をご希望の場合は以下をご記入ください。▼

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１．福岡県内に事業所がある　※本社の所在地に関わらず、専門家の派遣を要請する事業所が福岡県内にある

該当する

該当しない

２．中小企業基本法第2条に定める中小企業者（法人および個人）である　※詳しくは中小企業庁のホームページをご覧ください

該当する

該当しない

３．経営課題の概要

資金繰り、資金調達など

売上改善

コストダウン、生産性改善

ビジネスモデルの転換、経営基盤の強化

その他

４．希望する支援の内容　※できるだけ具体的にご記入ください

５．資金繰りの状態

非常に切迫している

切迫している

余裕はない

多少余裕がある

余裕がある

６．企業名 / 屋号　※法人等の種類は正式な名称（「株式会社」「有限会社」など）を、屋号等がない場合は代表名をご記入ください

７．業種

製造業

卸売業

小売業

サービス業

その他

８．事業概要

９．代表者　※姓と名のあいだに空白を入れてください

10．所在地　※専門家を派遣する事業所等

11．ご担当者　※代表者と異なる場合の連絡の窓口となってくださる方。姓と名のあいだに空白を入れてください

12．ご連絡先電話番号　※なるべく携帯電話をお願いします。半角数字。ハイフンで区切ってください

13．メールアドレス　※代表者またはご担当者のメールアドレス

14．Web会議は可能ですか　※機材等の環境が整っている

はい

いいえ

15．この支援制度を何でお知りになりましたか

当制度の広報チラシ

他機関の広報誌やホームページ等

知人や他機関からの紹介

インターネット検索

Facebook

その他

16.　専門家の訪問を希望する時期について

急ぎ

１ヵ月以内

２ヵ月以内

その他

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【お問い合せ先】

公益財団法人福岡県中小企業振興センター　経営支援部　企画調整課

〒812-0046　福岡市博多区吉塚本町9-15　福岡県中小企業振興センタービル6階

TEL： 092-622-5432【受付時間／9：00～17：00（土日祝休み）】

FAX： 092-624-3300

E-mail：senmonka@joho-fukuoka.or.jp

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